慢性肾衰竭病饮食护理-慢性肾护理饮食病衰竭护理措施

肾衰竭病人的观察与治疗 贵阳医学院第三附属医院肾内科 基本概念定义： 肾衰竭：肾脏功能部分或全部丧失的病理状态。分为急性和慢性。急性肾衰竭是由多种疾病引起肾脏在短时间内失去排泄功能，简称急性肾衰竭。慢性肾衰竭是由各种原因引起的慢性肾脏病发展至晚期所致的一组综合性临床症状。 基本概念 1.诊断标准： 急性肾损伤AKI（肾衰竭）是由于各种原因引起的肾功能在短时间内（数小时至数天）急剧减退所致的临床综合征。主要表现为血肌酐和尿素氮升高，水、电解质及酸碱平衡失调，全身炎症综合征。 诊断标准 2012年KDIGO发布了新的《AKI临床实践指南》。 按照新标准，符合下列标准之一即可诊断： （1）血肌酐（SCr）48小时内升高0.3mg/dl（26.4umol/L）； （2）7天内SCr升高至基线值的1.5倍（即较基线升高50％）； 尿量减至<0.5ml/（kgh）。 （3）疾病分期： 第1期（危重期）：SCr升高至基线值的1.5～1.9倍或升高0.3mg/dl（26.4mmol/L）； 尿量减至<0.5ml/（kgh），持续6～12小时。 第2期（损伤期）：SCr升高至基线值的2.0～2.9倍； 尿量减至<0.5ml/（kgh），持续12小时。

3期（衰竭）：SCr升至基线值的3.0倍，升至4.0mg/dl（353.6umol/L），开始肾脏替代治疗，18岁以下患者估算肾小球滤过率（eGFR）下降至<30ml/(min1.73m)； 尿量减少至<0.3ml/(kg 病因 疾病分类： 1.肾前性急性肾衰竭常见原因有血容量减少、有效动脉血容量减少 1.肾后性急性肾衰竭以急性尿路梗阻为特征。 2.肾后性急性肾衰竭以急性尿路梗阻为特征。 3.肾性急性肾衰竭有肾实质损害。 发病机制 急性小管坏死不同病因和病理类型，发病机制不同，目前主要有三种解释： 1）肾脏血流动力学异常 2）小管上皮细胞代谢障碍 3）小管上皮脱落、管型形成；管型造成小管阻塞，压力过高，肾小球滤过减少。 临床表现 急性小管坏死是肾性急性肾衰竭最常见的类型。临床表现包括原发病的表现。 急性肾衰竭所致代谢紊乱的典型病程可分为三个阶段：1.初期10临床表现1.初期是指从典型的肾前性氮质血症到小管坏死的阶段。此期已有严重肾缺血，但尚未发生严重的肾实质损害，及时治疗可避免急性肾衰竭的发生。此期可持续数小时至1-2天，主要表现为原发病的症状和体征。11临床表现2.维持期又称少尿期。典型持续时间为7-14天。

病人可不出现少尿，称非少尿性急性肾衰竭。此期病死率很高。 (1)急性肾衰竭的全身并发症 消化系统症状 呼吸系统症状 循环系统症状 神经系统症状 血液系统症状 感染 多器官衰竭。 (2)水、电解质及酸碱平衡紊乱 表现为水过多、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症，其中以高钾血症、代谢性酸中毒最为多见。12 临床表现 3.恢复期是肾小管细胞再生、修复的过程，肾小管的完整性逐渐恢复，肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常。少尿病人开始多尿，可有多尿。 每日尿量可达3000～5000ml，常持续1～3周左右，方可逐渐恢复正常。部分患者肾小管浓缩功能不全可持续1年以上。如肾功能长期不恢复，则提示肾脏有永久性损害。13辅助检查1.血液检查可出现贫血，血肌酐每日增加26.4μmol/L，血BUN每日增加3.6mmol/L，血钾浓度>5.5mmol/L，pH值<7.35，可有低钠血症、低钙血症。 2.尿液检查：尿液常显浑浊，尿蛋白多为++~++，并有管型、少量红细胞及白细胞等。尿比重降低而固定，多在1.015以下，尿渗透浓度小于350mmol/L，尿血渗透浓度比值小于1.1，尿钠增高，多在20～60mmol/L之间。3.影像学检查：超声或X线检查可见双肾正常或肿大。

四、其他 14个治疗要点 1.初期治疗 维持血容量，保证肾脏有效动脉血容量。 二、维持期治疗 1.高钾血症的治疗 血钾超过6.5mmol/L时，应紧急处理： 1）10％葡萄糖酸钙10～20ml稀释后缓慢静脉注入。 2）5％NaHCO 100～200ml静脉滴注。 3）50％葡萄糖溶液50ml加普通胰岛素10U缓慢静脉注入。 4）使用钠型离子交换树脂15～30g。 5）透析治疗是治疗高钾血症最有效的方法。 15个治疗要点 2.透析治疗：是治疗急性肾衰竭最有效的方法。 尽早开始透析治疗，其具有脱水、控制心力衰竭、清除毒素、纠正电解质紊乱及酸碱失衡的作用，使患者安全度过困难的少尿期。恢复期注意加强营养、休息、避免使用肾毒性药物非常重要。 3.其他防治感染。治疗的重点仍是维持水、电解质及酸碱平衡，控制氮质血症，防治各种腹泻。多尿期严格监测水、电解质平衡，防止脱水、电解质紊乱死亡。 四、恢复期治疗 定期复查肾功能 16 护理诊断 1.体液过多：肾小球滤过功能降低致水钠潴留，多饮水或给予补液 2.营养失衡：低于机体需要，长期限制蛋白质摄入，消化功能障碍，水电解质紊乱，贫血等因素。 3.感染风险：与免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关。

4.恐惧 5.潜在并发症：高血压脑病、心力衰竭、心律失常和心包炎 【定义】 【诊断依据】 【危险因素】 【预期目标】 【护理措施】 17 护理措施 （一）一般护理 1.休息与少活动 维持期间患者必须卧床、保持安静，以减轻肾脏负担。下肢水肿患者应抬高下肢。意识障碍患者应加加床护栏。昏迷患者应按一般昏迷患者护理规定进行护理。当尿量增多、病情好转时，可逐渐增加活动量，以患者不感到疲倦为限。 18 护理措施 2.饮食护理 1）糖与热量 2）蛋白质 3.维持水平衡 补液量一般以补液500ml计算。 当既往出现少尿时，应严格计量记录出入量，按照“输出等于输入”的原则补充液体摄入量。19 护理措施 (二)患者情况的观察 监测患者神志、生命体征、尿量、体重，注意尿常规、肾功能、电解质、血气分析的变化。 (三)药物护理 使用扩血管药、肝素或双嘧达莫，避免使用肾毒性抗生素进行抗感染治疗。 20 护理措施 (四)预防感染 感染是急性肾衰竭少尿期死亡的主要原因，应在护理的各个环节预防感染。 21 具体措施为： 尽量将患者安置在单人房间；避免随意插或放置导尿管； 需要留置导尿管的患者要加强消毒，定期更换导尿管，并进行尿液检测，以了解有无泌尿道感染;卧床患者要经常翻身，清洁全身皮肤;保持意识清醒，深呼吸，有效排痰：对意识不清者，要定期抽吸气管分泌物。

唾液中尿素可引起口角炎、腮腺炎，应协助口腔护理；血液透析患者应按照外科无菌技术操作。 22 护理措施 （五）心理护理 心理指导 调节情绪，保持愉快心情； （六）健康指导 1.生活指导 指导患者合理安排活动和休息，劳逸结合，防止疲劳；严格遵守饮食计划，加强营养，避免负氮平衡；注意个人卫生，避免感冒。 2.病情监测 自测体重、尿量；定期门诊随访监测肾功能、电解质等。 （七）上肢血管的保护 23 二、慢性肾衰竭 24 基本概念 慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏疾病的基础上，以代谢产物、水、电解质潴留及酸碱失衡为特征，肾功能逐渐减退、衰竭的临床综合征。 在我国，引起本病的病因依次为：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾及阻塞性肾病、病毒相关性肾病等。 25 慢性肾衰竭根据肾脏损害程度分为： 慢性肾不完全代偿期，此期病人多无症状。 慢性肾不完全失代偿期（氮血症期），病人有乏力、食欲不振，贫血。 慢性肾衰竭期（尿毒症前期） 终末期肾衰竭期（尿毒症期） 27 临床表现 慢性肾衰竭病理十分复杂，从无明显症状直至尿毒症，累及人体各个器官和系统，代谢紊乱，严重程度不一。 （一）水、电解质及酸碱平衡紊乱，可出现高钾血症或低钾血症、高钠血症或低钠血症，28 临床表现 （二）各系统表现 1.心血管及肺部症状 心血管疾病是肾衰竭最常见的死亡原因。

1）高血压与左心室肥大：高血压可引起动脉硬化、左心室肥大、心力衰竭，加重肾脏损害。 2）心力衰竭：是常见的死亡原因之一，与水钠潴留、高血压有关。尿毒症性心肌病的病因可能与代谢废物潴留、贫血有关。 3）心包炎：可能与毛细血管破裂有关。 4）动脉粥样硬化。 5）肺部症状：“尿毒症性肺炎” 29临床表现 2.血液学表现 1）贫血：主要原因是：肾脏产生红细胞生成素（EPO）较少。铁摄入不足，血液透析时失血，频繁进行血液检查。肾衰竭时红细胞存活时间缩短。与抑制血细胞生成的物质等因素有关。 2）出血倾向：皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、出血时间延长、血小板聚集、粘附能力下降等因素有关。 3）白细胞异常：中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，使感染的可能性增加。 30 临床表现 3.神经和肌肉系统表现 早期常见乏力、失眠、注意力不集中；晚期可出现性格改变、抑郁、记忆力减退、幻觉、昏迷等。晚期患者常有周围神经病变 4.消化道表现 食欲不振是常见的早期表现。患者可有口中有尿臭味，恶心、呕吐，可有上消化道出血。患本病的患者 5.皮肤症状常见皮肤瘙痒。 31 临床表现统称为肾性骨营养不良，按发生率由高至低排列为：纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症、肾性骨硬化症7.内分泌紊乱肾功能衰竭时内分泌功能发生紊乱。

8.易感染与免疫功能低下、白细胞功能异常有关，常见肺部、泌尿道感染。 32 辅助检查 1.血液检查可见红细胞计数减少，血红蛋白浓度降低，白细胞计数增多或减少，血小板正常或减少，红细胞沉降尿素氮增高。血浆白蛋白降低，血钙降低，血磷增高，pH值降低。 2.尿液检查可见夜尿增多，尿比重下降，尿沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型、蜡状管型。 3.影像学检查 超声或X线检查可见双肾萎缩。 33 治疗要点 一、治疗基础疾病，纠正加重肾衰竭的因素 二、 延缓慢性肾衰竭的发展 1.饮食治疗要注意严格遵循饮食治疗计划，保证合理的蛋白质、热量、钠、钾、磷和水的摄入。 2.必需氨基酸的应用 各种原因不能进行透析或蛋白质摄入过少的尿毒症患者，必须服用必需氨基酸（EAA）（α-酮酸）。 3.控制全身和（或）肾小球高压 肾小球高压会促进肾小球硬化。高血压不仅会促进肾小球硬化，还会增加心血管并发症的发生，所以必须控制。 34 治疗要点 1.水、电解质及酸碱平衡紊乱 1）水钠平衡紊乱 2）高钾血症 3）钙磷紊乱及肾性骨营养不良 使用过程中，注意监测血钙、磷浓度，防止异位钙化发生。 35 治疗要点2.心血管及肺部 1）高血压：通过减少水及钠盐摄入，药物治疗 2）心力衰竭： 3）心包炎： 3.血液系统 透析，补充红细胞生成素，叶酸及铁剂等可改善肾性贫血。

4.感染 四.替代治疗 36 护理诊断 1.营养失衡：低于机体的需要量，长期限制蛋白质摄入，消化功能障碍，水电解质紊乱与贫血。 体液过多：肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，多喝水或补液不当。 3.感染的危险性与免疫功能低下，白细胞功能异常及透析有关。 4.绝望与病情严重，预后不良有关。 5.活动耐力不足与心脏病，贫血，水、电解质及酸碱失衡有关。 37 护理措施 （一）一般护理 1.休息与不活动 慢性肾衰竭病人应以休息为主，协助日常生活护理。 2.饮食护理 1）蛋白质：根据病人的GFP调整蛋白质的摄入，当GFP为50ml/min时开始限制蛋白质的摄入。 蛋白质必须富含必需氨基酸，如蛋、鱼、奶、瘦肉等，透析患者蛋白质摄入量比正常人要高。38 护理措施 2）热量与碳水化合物：摄入足够的热量，防止体内蛋白质分解过多。每日热量主要由碳水化合物和脂肪提供。 3）盐和水：肾衰竭终末期，由于肾小球滤过率和尿量减少，尿钠丢失已不明显，应注意限制水和盐的摄入。 4）其他：低蛋白饮食时，应补充钙、铁和维生素B